שני מושגים שכדאי להכיר לפני שנבחן את חוק ההסדרים:
ניתוחים בישראל שקל ראשון – במידה והרופא שעמו אנחנו רוצים להתקשר לביצוע הניתוח עובד עם חברת הביטוח מלוא עלות הניתוח והמרכז הרפואי תמומן ע"י חברת הביטוח וזאת ללא קשר אם הרופא עובד במקביל עם קופת החולים.
ניתוחים בישראל משלים שב"ן – במידה והרופא עובד עם חברת הביטוח ובמקביל מקבל גם דרך מערכת השב"ן (כללית מושלם, מכבי זהב וכו') הלקוח יהיה מחויב לפנות לקופת החולים, להמתין את זמן ההמתנה של קופת החולים (מה שעלול להתארך משמעותית בעקבות הרפורמה) וההשתתפות העצמית של הניתוח תכוסה ע"י חברת הביטוח.
איזה שינויים יבצעו החל מה- 1.6.24 ?
בהתאם להוראות חוק ההסדרים, מבוטחים שברשותם ביטוח ניתוחים "השקל הראשון" אשר נרכש החל מ- 2.2016 ועד 30.9.2023 ובנוסף הינם עמיתים בתכניות השב"ן (שירותי בריאות נוספים) של אחת מקופות החולים (כללית מושלם, מכבי זהב וכו') יועברו לביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" החל מה- 1 ביוני 2024.
מבוטחי "השקל הראשון" – שאינם חברים בשב"ן בקופת החולים:
- ב- 01.06.24 הפרמיה עבור ביטוח ניתוחים "השקל הראשון" תתייקר.
לגבי אוכלוסייה זו יש לאשר את הפרמיה החדשה באופן פוזיטיבי.
במידה ולא יועבר אישור/לא תתקבל תגובה – ביטוח ניתוחים "השקל הראשון" יבוטל ב- 01.06.24.
במהלך חודש מאי 2024 נשלחים מכתבים בדואר/במייל/SMS ללקוחות הרלוונטיים עם העדכונים הללו.
ההחלטה האם לעבור לכיסוי משלים שב"ן או להישאר במסלול "שקל ראשון" צריכה להתבצע בשיחה עם איש מקצוע.
הפרמטרים שצריכים להילקח בחשבון :
- גיל המבוטח – הפרש העלויות לילדים יחסית נמוכים אל מול התייקרות הפרמיה למבוגרים.
- מצב בריאותי – במידה ואנו יודעים כי העובד/ת עבר/ה ניתוח או צפוי/ה לעבור ניתוח יש לבצע חשיבה נוספת.
- מצבו הפיננסי של העובד/ת – בדיקה האם מתאפשר לו/לה לשלם עבור כיסוי ניתוחים מהשקל הראשון.
- עלות קיימת אל מול עלות צפויה – יש לציין כי מספר חברות ביטוח, בולטות בהן הפניקס ואיילון, העניקו הנחות נוספות ללקוחות שיחליטו עד תאריכים מוגדרים להישאר במסלול "שקל ראשון" ולא לעבור למסלול משלים שב"ן.
אין ספק כי התורים הצפויים לניתוחים דרך קופות החולים (כחלק ממעבר אוכלוסייה רבה לכיסוי ניתוחים משלים שב"ן) יתארכו משמעותית כחלק מהרפורמה ויהיה נכון לבחון בעוד מספר חודשים את ההשפעה בנושא.
